神經源性膀胱康復治療新進展（2024年）

神經源性膀胱康復治療新進展

溫州明州康復醫院   尤榮開

在過去十年中，人們投入了大量研究精力來研究神經源性膀胱功能障礙。這種疾病是患有特定上運動神經元綜合征（包括多發性硬化癥、中風和脊髓損傷）的患者中最普遍、最嚴重的盆底疾病。本研究旨在提供治療神經源性膀胱的康復方法的最新發現。使用包括“神經源性膀胱”、“中風”、“多發性硬化癥”和“脊髓損傷”在內的關鍵詞組合，在 Web of Science 數據庫（MEDLINE、PsychINFO、EMBASE、CENTRAL、ISRCTN 和 ICTRP）中篩選隨機對照研究和臨床研究。使用 PEDro 量表評估本研究中文章的質量。經過徹底選擇，11 篇文章符合納入我們研究的標準。結果測量顯示，電刺激的形式多種多樣，可以與 PFMT 結合或單獨結合。這些干預措施顯著提高了與健康相關的生活質量，各種評估方法都證明了這一點。物理療法是一種有效的治療方法，可以減輕尿失禁的嚴重程度。

關鍵字：神經源性膀胱；物理治療；康復；中風；多發性硬化癥；電物理藥劑；脊髓損傷；盆底

1. 簡介

排尿的生理過程依賴于膀胱和尿道括約肌協調。成人因神經系統損傷或疾病導致排尿自主控制紊亂，可導致膀胱過度活動和急迫性尿失禁。神經源性膀胱是指由于膀胱平滑肌或神經支配功能障礙導致逼尿肌過度活動 。膀胱過度活動綜合征（OAB ）的特征是突然的尿意、白天頻繁排尿和夜尿，伴或不伴有尿失禁。

1.1. 中風

中風發作表現為突然出現腦功能障礙的臨床癥狀，通常源于血管問題。中風可導致認知和感覺運動改變。中風后尿失禁 （UI） 經常發生，是不良預后的預后因素。約 80% 的 UI 病例影響下尿路。準確診斷和治療膀胱功能障礙對于改善患者健康狀況和減輕長期并發癥至關重要。

1.2. 多發性硬化癥（MS）

多發性硬化癥 （MS） 是一種慢性神經系統疾病，嚴重影響患者的生活質量。19% 至 80% 的 MS 患者會出現尿失禁，這可能是神經源性膀胱或下尿路功能障礙的結果。雖然 MS 不會危及生命，但它會導致負面情緒，如尷尬、羞恥、自尊心降低、性功能障礙、孤立和社交活動受限。

1.3. 脊髓損傷（SCI）

每年全球脊髓損傷導致神經源性膀胱功能障礙的發病率為每百萬人口 12 至 65 例以上。該病常見于脊髓損傷患者，約 95% 的骶骨以上損傷患者受累。該病常常導致尿潴留、失禁、尿路感染、腎臟并發癥和生活質量下降等問題 。治療包括定時排尿、間歇性導尿、留置導尿和使用藥物治療膀胱過度活動癥。然而，這些策略并沒有解決脊髓反射重組導致逼尿肌反射亢進和逼尿肌-括約肌協同失調（DSD）的問題。

1.4. 藥物治療

抗毒蕈堿藥物、β-3 腎上腺素受體激動劑和大麻素可用于緩解神經源性膀胱功能障礙癥狀。這些藥物有助于增加膀胱容量、減少尿失禁發作并控制下尿路癥狀。此外，α 受體阻滯劑可以**限度地降低膀胱出口阻力和逼尿肌壓力。

1.5. 導管插入

導尿是一種微創治療選擇。對于排空膀胱困難的神經泌尿科患者，**進行間歇性自我導尿或由第三方進行導尿。充分指導自我導尿對于**限度地降低 UTI 風險至關重要。理想情況下，導尿時的膀胱容量應為 400-500 毫升。

1.6. 肉毒桿菌毒素A

肉毒桿菌毒素 A 是 DSD 的一種微創治療選擇，通過括約肌注射以定制劑量給藥。其機制包括誘導持久但可逆的化學去神經支配，通常約為 9 個月。臨床研究已證實其在治療與 MS、SCI 和帕金森病等疾病相關的神經泌尿系統疾病方面的有效性。

1.7. 康復治療

目標是減少尿急或尿失禁，并確保膀胱正常排空。這涉及在管理與神經源性逼尿肌過度活動和膀胱滯留相關的癥狀之間找到適當的平衡。治療神經源性膀胱的物理方法包括輔助排尿技術（例如 Credé 動作、Valsalva 動作和觸發反射排尿）、盆底肌肉訓練 （PFMT） 和電刺激。電刺激是一種副作用最小的治療干預措施，并且已對其進行了下尿路癥狀 （LUTS） 的研究。最常見的是高強度電磁刺激、重復經顱磁刺激 （rTMS）、膀胱內電刺激（IVES） 、經皮脛神經刺激 （TENS）、脛后神經刺激 （PTNS） 、干擾電刺激（ IMFC ES）、骶旁神經電刺激（ PSES ） 、結合肌電圖（ EMG） 生物反饋的盆底肌肉訓練 （PFMT）、神經肌肉電刺激 （NMES ） 、經皮脛神經刺激 （PtNS）和背生殖器神經刺激 （DGNS）。其他方法包括生活方式干預、防失禁裝置和使用虛擬現實（VR）進行全身鍛煉。

膀胱功能障礙是中風、多發性硬化癥和脊髓損傷患者的常見問題。然而，有效的治療策略尚未得到徹底探索，特別是在康復方面。盡管人們對物理療法的興趣日益濃厚，但在確定神經性膀胱癥狀的有效康復方法和干預措施方面，文獻中仍然存在顯著的差距。

本文旨在系統地回顧各種物理治療干預措施（如盆底肌肉訓練 （PFMT） 和電刺激）在治療神經系統疾病患者的神經源性膀胱功能障礙方面的有效性。主要重點是確定非侵入性治療在減少尿失禁和改善患者生活質量方面的有效性。此外，本研究旨在確定和討論所審查研究中用于評估神經源性膀胱問題的評估方法，確保全面了解治療效果和患者結果。

2.材料和方法

本研究遵循并滿足 PRISMA（系統評價和薈萃分析的首選報告項目）中概述的基本要素；PRISMA 清單的注冊聲明可在補充文件中找到。

2.1. 搜索策略

在 Web of Science 核心合集數據庫中開始搜索。我們從 WOS 平臺選擇了以下數據庫：MEDLINE、PsychINFO、EMBASE、CENTRAL、CENTRAL、ISRCTN 和 ICTRP，因為它們廣泛涵蓋醫學專業，尤其是在康復領域。搜索于 2024 年 4 月 30 日進行，并于 2024 年 5 月 3 日完成。研究細化在 2024 年 5 月 4 日至 5 月 15 日期間進行。搜索期跨越 10 年零 4 個月（2013 年 1 月 1 日至 2024 年 4 月 30 日）。我們的搜索策略包括截至 2013 年 1 月 1 日發表的研究，以確保關注研究開始時可用的最新證據。這個截止日期捕獲了最相關和最現代的文獻，同時留出了足夠的時間進行全面的數據收集和分析。我們搜索了與該主題相關的文章。我們使用的關鍵詞組合包括“神經源性膀胱” AND “物理療法” — 35 個結果，“神經源性膀胱” AND “電物理藥劑” — 1 個結果，“神經源性膀胱” AND “康復” — 215 個結果，“神經源性膀胱” AND “電刺激” — 12 個結果，“神經源性膀胱” AND “中風” — 56 個結果，“神經源性膀胱” AND “多發性硬化癥” — 297 個結果，“神經源性膀胱” AND “脊髓損傷” — 872 個結果，“神經源性膀胱” AND “干擾電流” — 2 個結果，以及“神經源性膀胱” AND “經皮電神經刺激” — 22 個結果。使用的過濾器是“文章”。總共我們獲得了 1512 個結果。搜索不受語言限制，但使用英語關鍵詞進行。我們審查的其中一項研究的標題和摘要為英文，全文為法文。我們對這篇非英語文章進行了徹底的翻譯處理，以滿足納入標準，之后我們納入了一篇以非英語語言發表的相關研究。

資格標準確定了 （1） 人群、（2） 干預措施、（3） 比較、（4） 結果和 （5） 研究設計。初始階段遵循 PICOS 策略。納入的（1）患者為中風、MS或SCI患者，包括男性和女性。（2）干預措施為使用物理療法的康復治療。（3）比較包括對兩組或兩組以上適當患者進行干預，分析以下內容：PFMT與電刺激技術（7項研究）、電刺激技術與藥物治療（1項研究）或兩種不同的電刺激技術（3項研究）。（4）結果包括膀胱功能、自愿逼尿肌收縮、尿漏量、每日尿失禁發作次數和盆底肌肉強化。（5）研究設計包括10項隨機對照試驗（RCT）和1項臨床對照試驗（CT），使用了IVES、PTNS、PtNS、PSES、PFMT、以及帶有和不帶有 EMG 生物反饋的 NMES。

綜述或薈萃分析論文、病例報告、驗證和可行性研究均被排除在外。與研究無關的是針對神經源性膀胱患者的研究，除因中風、多發性硬化癥、脊髓損傷或其他神經系統疾病導致的膀胱外，這些研究均被排除在外。

2.2. 選擇過程

收集所有結果后，我們刪除了所有重復條目。四位獨立評審員（AIM、ICCB、DM、EBB）進行了選擇過程。

數據庫搜索共生成 1512 篇文章。刪除了重復項，根據 PICO 模型評估了標題和摘要，排除了 361 篇文章。下一步是根據研究標題對研究進行審查（862 篇文章被排除在外）并評估其摘要（230 篇文章被排除在外）。最后，我們徹底審閱了全文，并選擇了符合條件的研究納入我們的審查。根據資格標準，我們徹底審查了 59 項研究。審查了 48 項研究，其中 12 項因參與者不符合條件而被排除。四項回顧性研究被排除在外。此外，24 項研究因設計不符合條件而被排除，其中包括 1 項歷史對照研究、1 項實用性試驗、17 項試點研究和 5 份病例報告。最后一類包括八項與我們的興趣領域無關的研究：四項研究側重于評估神經源性膀胱患者的日常生活活動能力，三項研究旨在驗證 SF-Qualiveen 問卷，一項研究分析了可能導致逼尿肌收縮的物理因素。最終納入了 11 篇文章，如下所示圖 1。

圖1.PRISMA 圖表流程。* = 重點評估 NB 患者日常生活活動的研究（n = 4）、旨在驗證 SF-Qualiveen 問卷的研究（n = 3）以及分析可能導致逼尿肌收縮的身體因素的研究（n = 1）。

3.結果

3.1. 納入研究的特征

在我們的論文中，我們納入了 11 項研究，分析了不同形式的物理治療對 364 名被診斷為神經源性膀胱的患者的影響。其中 24 名患者（男性）被診斷為中風，229 名患者（男性和女性）被診斷為 MS，155 名患者（119 名男性和 36 名女性）被診斷為 SCI。

符合條件的研究發表于 2014 年至 2023 年之間。我們使用 PEDro 量表 （表 1 ） 評估工具評估符合納入標準的選定研究的質量。該工具可以幫助讀者了解他們應該對研究結果抱有多大的信心。PEDro 量表包含 11 項標準，用于評估隨機對照試驗的外部和內部效度 。

表 1.納入評價的研究質量。

值得注意的是，第 1 項未計分。PEDro 量表評估內部效度和統計報告。第 2 至 9 項涵蓋分配、盲法、隨訪完整性和意向性治療分析等方面，而第 10 至 11 項則側重于統計報告，包括組間比較、平均值和變異性數據。PEDro 總分是將第 2 至 11 項的分數相加得出的，分數范圍為 0 至 10 。兩項涉及治療師和參與者的盲法，這在身體活動干預中可能很難實現。

在所介紹的 11項研究中，采用了多種療法，具體如下：三項研究采用了 TTNS，四項研究采用了 PFMT，一項研究采用了無引導的 PFMT，一項研究讓患者在家中進行一系列活動?，三項研究采用了PTNS ，一項研究采用了 PFMT 和 EMG 生物反饋以及假性 NMES，一項研究采用了 PFMT 和 EMG 生物反饋以及陰道內 NMES?，一項研究采用了 PFMT和EMG 生物反饋以及 TTNS，一項采用 PFMT 和使用壓力肛門盆底探頭的 EMG 生物反饋的研究 ，一項采用肌肉拉伸訓練的研究 ，兩項采用 PtNS 的研究，一項采用琥珀酸索利那新的研究，以及兩項采用 PFMT 和 IVES 的研究。所得結果見表2。

表 2.納入審查的研究的特征。

3.2. 研究質量

我們的研究包括治療盆底功能障礙的研究，這些研究尚未使用標準化方案，且納入了少數異質性患者。這些研究主要依靠保守的非侵入性方法，包括不同持續時間的各種物理治療形式，重點是減少尿失禁癥狀。

3.3. 評估方法

評估工具（例如評估量表）表明，特定治療后的結果在主觀上有所改善。國際失禁咨詢問卷簡表（ICIQ-SF）、過度活動性膀胱意識工具—8項（ OAB -V8）、三天膀胱日記、 Barthel指數[ 24?]、SF - Qualiveen研究表明，在進行盆底肌肉訓練 （PFMT） 或脛神經刺激等干預措施后，患者的盆底功能 （HRQOL） 和健康相關生活質量 （HRQOL）均有顯著改善。用于患者評估的客觀工具包括腹部超聲 、尿動力學研究（如壓力-流量研究 、膀胱測壓，以及最重要的盆底肌肉評估。

這些工具對于衡量治療效果和患者報告的結果非常有價值，從而有助于全面了解這些干預措施對尿失禁和整體生活質量的影響。

3.4. 非侵入性干預的類型

1948 年，凱格爾 （Kegel） 提出了 PFMT，通過反復練習來“恢復會陰肌肉的功能”。在這項研究中，B? 概述了有關 PFMT 的三種理論：**，側重于行為方面，旨在教導在腹壓上升之前和期間有意識地預收縮盆底肌肉以防止漏尿；第二，側重于改變神經肌肉功能和形態。

有幾項研究對PFMT進行了獨立探索，在物理治療師的監督下或單獨進行，或與其他方法或設備（如陰道內 NMES 、EMG 生物反饋、TTNS或 PTNS）相結合，用于診斷為 MS 或 SCI 的患者。對于中風患者，涉及下肢肌肉拉伸的療程是治療方案的一部分。從這個角度來看，收集有關 PFMT 長期方案優勢的數據將非常有價值。

脛神經刺激已成為一種保守的替代治療方法，可減輕下尿路癥狀。我們在研究中觀察到了各種形式的脛神經電刺激，例如 IVES 、TENS、?PTNS   和 PtNS。它主要用于對行為或藥物治療無反應的膀胱過度活動癥患者該方法還被證明是一種有效的治療神經源性逼尿肌過度活動、慢性盆腔疼痛綜合征和大便失禁的有效方法。1983 年，McGuire 等人首次成功地將這種神經調節方法作為電針技術刺激內踝附近的脛神經。后來，Ramírez-García 等人證明，使用兩次經皮應用比基于針的經皮方法更安全、更容易應用，同時在臨床療效上表現出不劣于針刺法。在他們的研究中，Albello A.等人提到 TENS 與亞洲針灸技術有許多相似之處；然而，它被認為是一種外周、微創的骶神經調節形式。骶神經調節和脛神經刺激基于以下理論：刺激 S3 神經根（S3 根由傳入和傳出纖維組成。電極的位置可在圖 2中看到）。并且假設神經調節以相對較低的幅度減少感覺輸入并抑制腦橋排尿中樞的運動反射回路，并調節參與膀胱控制的幾條通路的神經活動。

圖 2.電極在脛神經電刺激技術中的應用（A）和骶旁電刺激（B）。

4.討論

這項綜合性審查的主要目的是評估各種物理治療的有效性，包括盆底肌肉訓練 （PFMT） 和電刺激，與安慰劑（假刺激）、藥物治療或無引導 PFMT 相比。對 11 項研究的分析提供了有力的證據，支持非侵入性治療方案對神經系統疾病患者的神經源性膀胱治療產生積極影響。具體而言，審查包括七項涉及被診斷為 MS 的患者的研究、一項涉及被診斷為中風的個人的研究，以及三項涉及被診斷為 SCI 的患者的研究。

尿失禁癥狀對神經病患者的影響可能非常嚴重，會以各種方式影響他們的生活質量 。這些癥狀可能導致經濟困難、自尊心下降、跌倒風險增加以及發生尿路感染的可能性更大。已經進行了大量研究來確定治療神經源性膀胱功能障礙的最有效方法。例如，Santiago JE 等人 回顧了各種治療方案，包括侵入性、微創和非侵入性方法。此外，Sapouna V. 等人、Vecchio M. 等人、Sparaco M. 等人和 Zecca C. 等人致力于研究非侵入性方法對因多發性硬化癥等疾病引起的排尿功能障礙患者的益處。我們的研究也討論了一些非侵入性方法。

通過康復方法治療神經源性膀胱是醫學界關注的焦點。迄今為止進行的隨機臨床試驗的大量證據支持了這一點，以及其他正在進行的研究，例如由Dandan HBA等人領導的研究和Birkh?useret V.等人此外，Candido 等人、Cakir 等人和 Xu L. 等人發表的 RCT 研究方案也表明即將有研究發表。

除了神經源性膀胱，人們還十分關注治療由神經源性膀胱以外的病因引起的泌尿功能障礙。這些病癥可能包括壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂和各種相關問題。

所審查的研究采用了各種評估方法來檢查神經源性膀胱問題和不同干預措施的有效性。ICIQ-SF 和 OAB-V8 等主觀工具最常使用，這些工具在干預后顯示出顯著改善。此外，膀胱日記，維持三天，為了解失禁發作的頻率和嚴重程度提供了有價值的見解。客觀評估方法包括腹部超聲、壓力流研究和膀胱測壓 ，這些方法可以精確測量膀胱功能和功能障礙。

通過陰道和直腸指診以及肌電圖生物反饋進行的盆底肌肉評估對于確定肌肉力量和功能至關重要。這些工具共同促進了對治療結果的全面評估，突出了泌尿系統癥狀和整體生活質量的改善。整合這些評估方法可確保采用整體方法來管理神經源性膀胱功能障礙，強調主觀患者報告結果和客觀臨床測量對指導治療決策和加強患者護理的重要性。

Silantyeva E. 等人進行了一項研究，探討高強度聚焦電磁 （HIFEM） 療法對產后婦女的影響。HIFEM 涉及使用有針對性的電磁能量來引發盆底肌肉的超**收縮。該過程需要使用一種裝置，該裝置包括一個發電機，該發電機連接到一張裝有刺激線圈的椅子上。線圈發射出一個聚焦磁場，強度高達 2.5 特斯拉，能夠觸發深度達 10 厘米的肌肉收縮。在研究期間，患者每 28 分鐘坐在椅子上一次治療。根據患者的反饋，刺激強度在 0 到 100% 的范圍內調整（相當于 0 到 2.5 特斯拉），直至達到**可容忍閾值，此時患者不會感到疼痛或不適。進行了兩次連續治療，每次治療之間至少間隔 48 小時，以減輕肌肉疲勞，因為誘發的收縮比通過自愿運動實現的收縮要強烈得多接受 HIFEM 技術治療的患者的 EMG 值改善更為顯著，表明 BTL EMSELLA 技術在恢復盆底肌肉強度方面具有顯著效果 。該治療方法的潛力值得在神經源性膀胱神經功能障礙患者中進行研究，因為它是非侵入性的，并且至少在研究的早期階段似乎沒有副作用。

TECAR（傳輸電、電容和電阻）這一縮寫最初是在意大利開發的。TECAR 是一種射頻 （RF） 療法，利用高頻單極電容電阻射頻波。高功率 TECAR 治療設備在組織內感應電場，導致帶電粒子移動并產生熱量。電磁能的應用可以引發體內的生物和生理反應。由于人體是二次導體，因此人體含有大量的水和大量溶解的離子。應用電磁能可以加速不同水平的代謝反應，從而達到治療目的。TECAR 療法利用 0.8 至 1.2 MHz 的能量進行治療。其作用機制是利用高頻電在人體組織中產生熱量，因為這些組織對電流具有抵抗力。

Elhosary EA 等人的研究調查了 TECAR 療法對患有壓力性尿失禁的女性的影響。該技術涉及使用無菌電極和陰道潤滑凝膠，每次 20 分鐘，功率范圍為 1-5%，亞熱水平。治療包括 12 次 RF 療程，每周 3 次，持續 4 周。這項研究表明，這種療法有助于緩解接受治療的患者的癥狀。對 TECAR 療法效果的研究不斷擴大，其中包括 Frani? D. 等人的研究，該研究考察了這種療法對患有或不患有尿急性尿失禁 （UUI） 的膀胱過度活動癥 （OAB） 患者的影響。電極分別置于下腹部膀胱區（有源電極）和腰椎區（無源電極）[54 ]。使用“自由治療”/“功率控制”程序中的電容式探頭，即使用高頻電，以 1.0 MHz 的頻率將能量應用于膀胱 20 分鐘，能量限制為可產生最高溫度 41 °C。本研究中的射頻應用方案為每周 1 次/20 分鐘/4 周。同樣，在這項先導研究中，治療開始兩周后也發現了具有統計學意義的結果。TECAR 療法代表了一種針對 OAB 癥狀的替代性、非侵入性物理治療方法，應開展進一步的研究。

Rutkowska A. 等人和 Elliott V. 等人研究了虛擬現實鍛煉對泌尿功能障礙患者的影響，強調尋找新的、互動的、非侵入性的、無副作用的治療方法，以吸引患者。根據 Rutkowska 等人進行的薈萃分析，VR 訓練的效果低于傳統的 PFMT，后者仍然是治療 UI 的標準方法。然而，本文只分析了兩篇論文。然而，該分析的結果可以指導未來隨機對照試驗的設計，以研究基于 RV 的 PFMT 對 UI 患者的影響。另一方面，Elliott V.等人的研究表明，通過VR進行的鍛煉可以減少UI癥狀，也有助于提高生活質量，患者的滿意度很高。

這種創新方法將動態功能和視頻游戲練習相結合，可以提高參與者對尿失禁治療計劃的依從性。然而，需要進一步測試來證實這一潛力。

本系統評價有一定的局限性。我們的研究涵蓋了六個科學數據庫，排除了可能揭示更多研究的其他數據庫（如 PubMed、Scopus 等），從而限制了我們的研究范圍。此外，我們沒有根據結果指標應用納入或排除標準來審查盡可能多的文章，導致存在顯著的異質性。

5. 結論

物理干預是一種實用、有效且無副作用的治療方式，可減輕尿失禁的嚴重程度，從而提高患者的整體生活質量。

目前，有多種物理方法可以治療 OAB。事實上，隨著文獻顯示人們持續關注減少 OAB 對患者生活質量的負面影響，這些方法的數量將持續增長。

康復環境為及時發現和開始尿失禁干預提供了絕佳的機會。這一點尤其重要，因為神經系統疾病患者的神經源性膀胱功能障礙的起源復雜。住院康復設施中采用多學科方法對于實現或維持功能自主至關重要。

參考文獻（略）